佛山市企业职工五险公积金参保材料及医疗、生育报销相关说明

2020-9-18

社保新参/转入材料:

  1、身份证复印件(电子版);

  2、户口本首页及本人页(电子版);

公积金新参/转入材料:身份证复印件。

五险公积金

佛山市医疗保险报销相关说明

报销条件:

  只要参保人按规定购买了社保,都能在联网的医疗机构直接报销。

报销比例:

  起付标准:一级医院:400,二级医院:600,三级医院:1200。

  报销比例:一级医院:85%;二级医院:70%;三级医院:一类区50%,二类区45%。

  最高限额:16万

职工报销比例:

  1.甲级药品:100%纳入职工医保核报范围。

  2.乙级药品费用:90%纳入职工医保核报范围

残疾人报销比例:持有《中华人民共和国残疾人证》的参保人,定点医疗康复机构进行可100%纳入由职工医保基金核报范围。

各区报销比例:

  禅城区 :禅城门诊:二级医院:60%;一级医院(含医疗机构下设的社区卫生服务站):75%。

  南海区 :二级医院:50%;一级医院:70%;社区卫生服务站:80%。

  顺德区 :区级医疗机构(含同江医院):80%;其它医疗机构(含区属医疗机构下设的社区卫生服务站):90%

  高明区 :100%比例报销

  三水区 :二级医疗机构(佛山中医院三水医院下属门诊部除外)报销70%;一级医疗机构(包括佛山中医院三水医院下属门诊部)报销80%。

五险公积金

报销材料:

  1、现场结算:参保人身份证/社会保障卡。

  2、零星报销:费用先由个人垫付,并在出院后三个月内持下列有关资料到参保所在社保机构办理住院医疗费报销手续(每天限报1诊次)。

  (1)参保人身份证原件及复印件;

  (2)代办人身份证原件及复印件(代办需要)。

  (3)医疗机构出具的以下资料:财税部门监制的加盖医疗机构财务印章的医疗费用专用收据或发票原件、与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件、加盖医疗机构印章的疾病诊断证明原件、加盖医疗机构印章的出院小结原件,门诊病历原件及复印件(仅针对门(急)诊抢救的情况)。

  (4)参保人的社会保障卡。

  如参保人未领取或未激活社会保障卡的,须提供银行活期存折或卡面上有姓名和账号的借记卡或由发卡银行出具的卡号账号对照证明原件及复印件。

  (5)转往市外医疗机构的,提供《佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表 》或《佛山市医疗保险参保人员市外医疗机构就医申请表 》。

  (6)社保机构要求提供的其他证明。

  (7)符合条件残疾人可持《中华人民共和国残疾人证》。

报销流程:

  1、在市外定点医疗机构发生的门诊特定病种治疗费用,居民医保基金不予支付;但因病情需要,经所属社保经办机构核准的,居民医保基金予以支付。

  2、参保人因病情需要转市内上级医疗机构治疗的,经治疗医疗机构开出转院证明并且是年内第一次办理转院手续的,转入医疗机构不计算起付标准;

  第二次及以上转院的按重新住院计算起付标准。病人在高等级医疗机构治疗病情稳定,脱离急、危、重期,从三级或二级医院转往一级医院继续治疗的,转入医院不再计算起付标准。

  3、正常情况下,患病需要住院时,拿上医保卡、病历本到自己的定点医院,即可用医保卡结算。也就是自费部分自己交,报销部分医保中心和医院结算。

五险公积金

佛山市生育保险报销相关说明

办理条件:

  1、用人单位已经为职工足额缴纳生育保险费并累计满12个月。

  2、享受生育保险待遇期间处于按时足额缴费状态,从参保缴费次月1日起享受生育保险待遇。

  3、参保人符合国家计划生育政策。

报销标准:

  在参保地按本地标准核算,如在异地已享受过当地的生育医疗费用待遇的,可扣除其在异地已享受的生育医疗费用待遇后,再支付其差额部分的生育医疗费用待遇。

  生育医疗费用按顺产3000元、剖宫产5000元结算标准予以报销。

  失业人员在领取失业保险金期间发生的以及特殊原因未在市内定点医疗机构结算的生育医疗费,都可以申请零星报销。

  女职工生育津贴假期顺产的98天;难产的,增加30天;生育多胞胎的,每多生一个婴儿,增加15天;怀孕不满4个月流产的,15天;怀孕满4个月以上流产的,42天。

  职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间,生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付,再由社保机构拨付给用人单位。职工已享受生育津贴的,视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴低于职工原工资标准的,差额部分由用人单位补足。

五险公积金

报销材料:

  1.享受待遇人员的身份证明原件及复印件;

  2.财税部门印制的加盖医疗机构财务印章的医疗费用专用收据或发票原件;

  3.与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件;

  4.加盖医疗机构印章的疾病诊断证明原件;

  5.加盖医疗机构印章的出院小结或门诊病历原件及复印件;

  6.计划生育服务证或由我市计生部门提供的相关证明的原件及复印件;

  7.婴儿出生证原件及复印件;

  8.已领取《就医确认凭证》的参保职工还需提供《就医确认凭证》原件;

  9.享受待遇人员的社会保障卡原件和复印件。

办理流程:

  持上述相关材料到佛山市社会保险基金管理局窗口办理,经工作人员审核后进入报销流程。

注:以上数据依据网络及各个官方网站公布资料整理,具体标准以最终文件执行情况为准。

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